Marisol Touraine, ministre de la santé, vient d’annoncer la mise à disposition du Truvada à titre préventif aux personnes à risque de contracter le VIH. Et que ce traitement, dont le coût est de l’ordre de 500 euros par mois, sera remboursé à 100%.

Cette stratégie de prévention, nommée prophylaxie pré-exposition (PrEP), se base sur la prise journalière de cachets de Truvada (un mix de ténofovir et emtricitabine vendu par  Gilead au ton de 3 milliards de dollars par an) par ceux et celles à risque d’infection par le VIH. Le plus souvent par voie sexuelle, même si le cas de travailleurs du domaine de la santé est également pris en compte.

Cette décision résulte des conclusions de l’étude Ipergay menée en France depuis 2011, très encadrée par l’association AIDES. Un très bon exposé sur la PrEP est proposé par le site canadien francophone CATIE (1), dont je cite ci-dessous la section concernant la prévention par voie orale (le cas français):

Lors de certaines études de recherche, on a demandé à des personnes séronégatives de prendre un comprimé anti-VIH tous les jours afin de déterminer si ce dernier offrait une protection contre l’infection par le VIH. Ce type de PrEP se compare à la pilule anticonceptionnelle que les femmes prennent tous les jours pour prévenir la grossesse ou aux médicaments que prennent les voyageurs qui visitent certains pays tropicaux pour s’immuniser contre la malaria. Ces études portent à croire que certaines formes de PrEP peuvent réduire le risque de transmission sexuelle du VIH chez les hommes et les femmes séronégatifs, y compris les hommes gais et bisexuels et les hétérosexuels des deux sexes. On a aussi établi que la PrEP orale réduisait le risque de transmission du VIH chez les personnes qui s’injectaient des drogues.

Lors d’une étude particulière, les hommes gais et bisexuels séronégatifs que l’on avait invités à prendre un comprimé de Truvada tous les jours ont vu leur risque global de contracter le VIH diminuer de 44 %. Les hommes qui faisaient preuve d’une très bonne observance thérapeutique ont vu leur risque diminuer de 73 %. Une analyse poussée a laissé croire que le niveau de protection était plus élevé encore (plus de 90 %) chez les personnes qui prenaient Truvada tous les jours et dont les concentrations du médicament attestaient une bonne observance. Dans le cadre d’autres études, la même stratégie de PrEP (Truvada tous les jours) a conféré un niveau de protection comparable à des hommes et à des femmes hétérosexuels. Un comprimé anti-VIH contenant du ténofovir seulement s’est également montré efficace chez des hommes et des femmes hétérosexuels et des personnes qui s’injectaient des drogues.

Chose surprenante, lors de deux autres études, un comprimé anti-VIH quotidien (Truvada) n’a pas conféré de protection aux femmes. Notons cependant que les femmes inscrites à cette étude ne suivaient pas fidèlement la PrEP.

Une étude de recherche a évalué l’utilisation intermittente et « sur demande » des comprimés de Truvada. Lors de l’étude en question, on a demandé à des HARSAH de prendre une dose initiale consistant en deux comprimés de Truvada (pris en même temps) entre deux et 24 heures avant les relations sexuelles, suivie d’un autre comprimé 24 heures après la dose initiale, puis d’un autre comprimé 24 heures après la deuxième dose. Cette stratégie a réduit le risque d’infection par le VIH de 86 %. Il est toutefois important de souligner que les hommes gais inscrits à cette étude affirmaient qu’ils avaient des relations sexuelles fréquentes et qu’ils prenaient en moyenne quatre comprimés par semaine. Cette stratégie n’est recommandée à l’heure actuelle par aucune agence de réglementation et pourrait ne pas réussir chez les hommes qui ont des relations sexuelles moins souvent, car la prise fréquente de comprimés pourrait être importante pour maintenir un taux élevé du médicament dans le corps.

Fin de citation.

Donc quand on entend ici des déclarations (2) faisant état d’une réduction de contamination de 83%,  c’est dans le meilleurs des cas. La diminution de risque réel serait plutôt de l’ordre de 44% dans la majorité des cas.

Ce dont on parle moins ici sont les effets de résistance médicamenteuse et effets secondaires. Pour les premiers, un séronégatif prenant régulièrement du Truvada préventif mais qui deviendrait néanmoins séropositif, serait confronté à une nette réduction de la capacité thérapeutique de ce médicament. Ces gens pourraient alors passer beaucoup plus vite du stade séropositif au stade sidéen, en comparaison avec une personne ayant commencé un traitement post diagnostique de séropositivité.

Pour les seconds, “mentionnons nausées, vomissements, diarrhées, maux de tête et étourdissements. La PrEP pourrait aussi nuire à la fonction rénale et réduire la densité osseuse. La recherche laisse toutefois croire que les effets secondaires sont généralement légers et peu fréquents lors d’une PrEP comme le Truvada quotidien, bien que les effets à long terme de l’utilisation de la PrEP soient moins connus.” (1)

Ajoutons que tous les articles insistent sur le fait que la PrEP ne remplace pas le préservatif, seule mesure préventive réellement “sécure” contre le VIH et, bien sûr, contre les autres MST. Mais il est clair que si de nombreux homosexuels vont prendre le risque de la PrEP c’est pour se passer de préservatifs, tendance à l’oeuvre depuis longtemps et qui va se répandre encore plus: on a vu à Boston en 2014 que ” Selon une étude internationale menée auprès de couples sérodiscordants (l’un des membres était séropositif), sur 44 000 actes sexuels pratiqués sans préservatif, aucune contamination n’a été constatée. Ce résultat étonnant est bien évidemment dû aux antirétroviraux, mais à condition que ces derniers soient parvenus à contrôler l’infection.” (3)

Cette étude ayant été menée auprès de 1110 couples stables sérodiscordants, cela ramène à 40 rapports sexuels par couple sans infection de l’un vers l’autre. Cela paraît remarquable mais il ne fait pas oublier que le taux de transmission “naturel” du VIH, dans un couple sérodiscordant, est de l’ordre de une infection pour 900 rapports – selon cette autre étude menées par des américains et africains en Afrique et présentée sur le site suisse planetesante.ch. (4)

Je cite: “Dans cette étude, le taux de transmission du VIH se monte à 1 ou 2/1000 par acte sexuel. Ce taux est relativement bas, et peine d’ailleurs à expliquer la rapidité avec laquelle la pandémie du VIH/Sida s’est répandue, notamment sur le continent africain. Mais surtout, l’étude démontre une nouvelle fois le rôle majeur de la charge virale dans la transmission du VIH.»

Rien d’extraordinaire, donc, au fait de ne pas avoir de transmission après 40 rapports, médicament ou non. Mais la conclusion commune à ces études reste que le principale facteur de transmission est la charge virale (qui deviendrait infectieuse au-delà de 200 copies/ml, et indétectable en-deçà de 50 copies/ml), taux que la PrEP vise à maintenir voir à faire descendre au-delà de toute détection – ce qui ne veut pas dire absence de virus, et donc traitement à vie.

Donc nous allons avoir de nombreux homosexuels séronégatifs qui vont commencer à prendre du Truvada à titre préventif afin de pouvoir avoir des relations non protégées avec d’autres homosexuels, séropositifs, qui eux prennent du Truvada à titre thérapeutique pour garder leur charge virale autour de 200 copies/ml. Tout cela aux frais de la princesse, à raison de 5 000 euros/an pour la PrEP et le double pour le traitement “curatif”. Est-ce que les sextoys sont aussi remboursés? Que fait le lobby des sexshops? Ya pas de raison, au point où on en est.

Dans cette discussion je suis resté dans l’orthodoxie la plus complète relative à ce qui définit le Sida et sa supposée transmission virale, mais outre le questionnement posé ci-dessus par l’article suisse sur la supposée pandémie africaine, il est d’abord évident que le VIH est très peu infectieux par nature: hors traitement, de l’ordre de une infection pour 70 rapports annaux réceptifs (de loin le pire des cas), une infection pour 900 rapports annaux insertifs, une infection pour  1 250 rapports vaginaux réceptifs (l’homme transmet à la femme) et une infection pour 2 500 rapports vaginaux insertifs (la femme transmet à l’homme). (5)

Ensuite, comme souvent mentionné dans différents articles sur le Vih sur ce blog, la pertinence des tests de séropositivité ainsi que la nature de ce qui est effectivement mesuré sous le terme “charge virale” (6) sont loin de faire l’unanimité. Le mode opératoire du VIH est lui-même mal définit: le modèle classique est que le VIH élimine les lymphocytes T CD4+ (agent central de notre système immunitaire) du fait que des armées de CD4 s’épuisent en une lutte futile contre lui et meurent par apoptose, mais une nouvelle étude parue fin 2013 dit que non: c’est le VIH qui infecterait directement les CD4. Modifiant à nouveau les modalités de recherche pour un traitement définitif.

Plus rigolo, une étude parue dans The Lancet en septembre 2014 (7) fait état d’une découverte inattendue: le traitement à base de Disulfiram donné aux alcooliques pour combattre leur dépendance (il fait vomir dès que l’on prend de l’alcool) aurait pour effet secondaire de faire ressortir le VIH de sa cachette, un peu comme un appât qui permettrait, ensuite, de l’éliminer avec une bonne dose d’anti-rétroviral.  Pourquoi pas, au point où on en est.

Notes:

(1) http://www.catie.ca/fr/feuillets-info/prevention/prophylaxie-pre-exposition-ppre

(2) http://www.leparisien.fr/laparisienne/sante/prevention-du-sida-le-truvada-autorise-en-france-23-11-2015-5305063.php

(3) http://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/5674-Sida-et-rapports-sans-preservatif-les-antiretroviraux-efficaces-contre-les

(4) http://www.planetesante.ch/Mag-sante/Actu/Sida-mille-rapports-sexuels-pour-une-contamination

(5) http://www.catie.ca/en/pif/summer-2012/putting-number-it-risk-exposure-hiv

(6) Voir discussion dans l’article http://zerhubarbeblog.net/2013/04/05/sidaction-lincomprehensible-foutage-de-gueule/

(7) http://www.thelancet.com/journals/lanhiv/article/PIIS2352-3018(15)00226-X/abstract

Sur le même sujet: Autotests de dépistage VIH aujourd’hui en France